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Responsabilité infirmière et protocoles d'urgence Responsabilité infirmière et protocoles d’urgence

N. COUESSUREL

Infirmier de Chefferie
Juriste
(SSSM du Rhône)

UN CONTEXTE JURIDIQUE RÉGLEMENTAIRE EXPLICITE

- Décret 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers
- Décret 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier

RECODIFICATION DU CODE DE SANTÉ PUBLIQUE

- Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code

LES ACTES PROFESSIONNELS

Une structure hiérarchisée des modes de mise en œuvre des actes infirmiers

LE RÔLE PROPRE : ACTES PRÉ-HOSPITALIERS

L’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires (R4311-3 définition du rôle propre)
- Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap
- Utilisation d’un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil
- Recueil .. température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l’état de conscience (GCS), évaluation de la douleur (EVA)
- Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux
- Irrigation de l’oeil et instillation de collyres
- Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n’impliquant pas le recours à des médicaments
- Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes :
a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions hydrogène, pH ;
b) Sang : glycémie, acétonémie
- Aide et soutien psychologique, observation et surveillance des troubles du comportement

LE RÔLE SUR PRESCRIPTION : ACTES PRÉ-HOSPITALIERS

L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :
- Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de l’article R. 4311-9 (produits d’origine humaine nécessitant un contrôle d’identité et de compatibilité et injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d’un tronc ou d’un plexus nerveux) , instillations et pulvérisations
- Mise en place et ablation d’un cathéter court ou d’une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne
- Injections et perfusions, à l’exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages :
a) De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l’article R. 4311-9 ;
b) De produits ne contribuant pas aux techniques d’anesthésie générale ou locorégionale mentionnées à l’article R. 4311-12.
(Les protocoles d’urgence excluent donc les produits d’origine humaine nécessitant un contrôle préalable de compatibilité ainsi que les produits contribuant aux techniques d’anesthésie générale ou locorégionale.)

Il convient de préciser concernant les infirmiers anesthésistes que la mise en œuvre de techniques d’anesthésie générale et loco-régionale suppose qu’un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment et qu’un médecin anesthésiste-réanimateur ait examiné le patient et établi le protocole (R4311-12)
- Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d’accès vasculaires implantables mis en place par un médecin
- Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l’article R. 4311-6 (santé mentale)
- Pose de dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets
- Réalisation et surveillance de pansements spécifiques
- Soins et surveillance d’un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin
- Administration en aérosols et pulvérisations de produits médicamenteux
- Enregistrements simples d’électrocardiogrammes, d’électro-encéphalogrammes et de potentiels évoqués sous réserve des dispositions prévues à l’article R. 4311-10 (ECG d’effort ou emploi de médicaments modificateurs)
- Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils
- Pose d’une sonde à oxygène
- Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux
- Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie

Par définition les protocoles d’urgence ne sauraient comporter que des actes explicitement évoqués par l’article R4311-7 du code de santé publique. Cette liste exhaustive est composée d’actes réalisables par l’infirmier seul, configuration qui légitime le concept des protocoles d’urgence.

IMPÉRATIFS LIÉS À L’EXISTENCE DE PROTOCOLES D’URGENCE

- R4311-14 En l’absence d’un médecin, l’infirmier ou l’infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable.

Le médecin prescripteur rationæ personnae est le responsable de la structure d’attache de l’infirmier. Ceci exclue par exemple la légitimité d’un protocole établit par un médecin d’un centre de secours. Le seul médecin juridiquement compétent étant le médecin-chef du SSSM. A l’identique concernant un SMUR, le médecin prescripteur ne saurait être que le chef de service du SAMU.

- R4311-14 Dans ce cas, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention d’un médecin.

La mise en œuvre suppose impérativement l’intervention d’un médecin dans la prise en charge. Cette intervention est susceptible de se caractériser tant par la jonction d’un médecin SMUR, SSSM, libéral avec l’infirmier que le transport de la victime vers un médecin de SAU, d’UPATOU, libéral, etc… Le choix appartient au médecin régulateur du SAMU, seul habilité à définir le mode de prise en charge le plus adapté à la victime. La notion d’actes conservatoires comprend les actes relevant du rôle propre et ceux définis par les protocoles d’urgence exclusivement.

- Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.

Ce compte rendu écrit obligatoire permet au médecin responsable de contrôler à posteriori la bonne mise en œuvre des protocoles dont il est le prescripteur. De surcroit, ce compte rendu est joint au dossier hospitalier du patient, est devient donc susceptible d’être transmis par l’institution hospitalière sur demande du patient, telle que prévu par le décret no 2002-637 du 29 avril 2002 relatif notamment à l’accès direct au dossier médical…

- En cas d’urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l’infirmier ou l’infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

Il convient de préciser que la notion d’urgence ne fait pas échec aux dispositions règlementaires. Les gestes pratiquables sont conformes au rôle propre « Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n’impliquant pas le recours à des médicaments » et consistent en actes conservatoires tels que prévus par le secourisme.

- Il convient de rappeler que la non assistance pour personne en péril (art 223-6 alinéa 2 NCP) dispose que « Sera puni...quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter, soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours. »
Ainsi la jurisprudence, constante en la matière, prévoit que ;

  • le péril est REEL et non pas potentiel ou supposé
  • SANS RISQUE pour l’opérateur ou pour un tiers
  • l’assistance est réalisable par ses PROPRES MOYENS (rôle propre et/ou protocoles) ou par l’appel à un tiers qualifié

PROBLÉMATIQUES CONNEXES : COMPÉTENCE DE L’IDE

L’article 71 du code de déontologie médicale (article R.4127-71 du code de la santé publique) dispose que « … Il (le médecin) doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leur concours. »
- Cet impératif tenant à la recherche d’efficience et d’innocuité appelle 2 remarques ;
- La nécessité d’habiliter de façon NOMINATIVE les IDE afin de suspendre de façon individuelle le cas échéant l’habilitation.
- La nécessité de soumettre les IDE à une formation habilitante CERTIFICATIVE destinée à écarter le cas échéant un IDE (CONTRÔLE PREALABLE) ainsi que la nécessité de contrôler à posteriori la mise œuvre des protocoles, notamment en s’appuyant sur les comptes rendus (CONTRÔLE A POSTERIORI).

PROBLÉMATIQUES CONNEXES : LA RÉDACTION DES PROTOCOLES

Tel que prévu par l’ article 8 du code de déontologie médicale (article R.4127- 8 du code de la santé publique), les prescriptions de façon générique doivent ;
- Dans les limites fixées par la loi (selon l’AMM pour les médicaments réservés à l’usage hospitalier , à prescription initiale hospitalière ou nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement), le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance (prévalence des conférences de consensus et recommandations des sociétés savantes ?).
- sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.
- tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles.
- L’article R4312-29 CSP dispose que « l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés. »
- « Chaque fois qu’il l’estime indispensable, l’infirmier ou l’infirmière demande au médecin prescripteur d’établir un protocole thérapeutique et de soins d’urgence écrit, daté et signé. » Problématique des infirmiers SP susceptibles d’intervenir seuls et confrontés aux prescriptions téléphoniques. L’absence de protocoles amenant l’infirmier et le médecin (distal) à une prescription orale (avec les risques inhérents), mode dégradé du protocole d’urgence : risque de qualification du défaut d’organisation de service.
- l’article R4312-29 CSP dispose que « Il (l’infirmier) doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé. »
- l’infirmier n’est pas médecin. Le protocole doit prévoir, à l’instar de la logique secouriste, des conditions objectives dont la présence ou l’absence conditionnent la mise en œuvre du protocoles d’urgence (ex : valeurs seuil, présence de signes cliniques, etc..). On pourrait parler de questions fermées décisionnelles. Le protocole doit exclure la notion d’investigation diagnostique et se cantonner à la recherche de critères de déclenchement, présents ou non, conditionnant le déclenchement du protocole.

RESPONSABILITÉ DU MÉDECIN : OBLIGATION DE MOYENS

- Rédaction de protocoles conformes aux données acquises par la science, en accord avec les principes édictés par le code de déontologie médicale concernant la liberté de prescription.
- Prescription d’actes réalisables par l’infirmier seul, sous peine d’être complice de la méconnaissance des dispositions réglementaires opposables (faute par négligence, imprudence) et d’être assimilé à l’acteur indirect de l’infraction pénale.
- Mise en œuvre d’un démarche qualité avec formation habilitante (nominative) certificative en amont et évaluation des comptes rendus écrits en aval
- Protocole excluant une démarche diagnostique lui préférant un process à type critères de déclenchement.

RESPONSABILITÉ DE L’INFIRMIER : OBLIGATION DE DILIGENCE

- L’accident médical apparaissant dans le cadre de la mise en œuvre régulière du protocole d’urgence relève de la responsabilité civile de l’institution d’origine (inf SP : SDIS, inf SMUR : Hôpital). L’infirmier poursuivi en pénal devient ayant droit de la protection juridique de l’institution d’origine.
- La mise en œuvre d’actes ne relevant ni du rôle propre ni des protocoles d’urgence engage le cas échéant la seule responsabilité pénale de l’infirmier. En matière civile, la faute détachable de service pourrait être invoquée par l’institution d’origine.
- L’infirmier, dès lors que les conditions de déclenchement sont réunies, doit appliquer le protocole. Sauf mention expresse contraire, l’infirmier n’a pas à rechercher un accord médical préalable au déclenchement du protocole, disposant d’une prescription légitime.
- L’infirmier doit informer la régulation médicale, le cas échéant, de la mise en œuvre d’un protocole (dont le régulateur doit avoir une copie) et « toute information en sa possession susceptible de concourir à l’établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l’état de santé du patient et de son évolution » (R4312-29 CSP)
- « Il (l’infirmier) vérifie et respecte la date de péremption et le mode d’emploi des produits ou matériels qu’il utilise. »
- L’infirmier reste soumis aux règles tenant à l’obligation d’information, de secret professionnel et de consentement aux soins liées à la prise en charge de la victime.