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Accueil > Congrès Régional > COPACAMU 2005 > Vendredi 25 Mars 2005 > Journée Médecin 25-03-2005 > Accidents des AVK aux urgences : Vitamine K ou PPSB ?

Evaluation des Pratiques Professionnelles

Accidents des AVK aux urgences : Vitamine K ou PPSB ? Accidents des AVK aux urgences : Vitamine K ou PPSB ?

T. MATHEVON, J. SCHMIDT

SAU Hôpital G. Montpied
CHU de Clermont-Ferrand

Les AVK restent des médicaments très largement prescrits en France principalement pour deux raisons indépendantes l’une de l’autre : ils restent
à l’heure actuelle la seule option thérapeutique anticoagulante orale possible et leur bénéfice thérapeutique anti-thrombotique est indiscutable
dans les trois principales indications de prescription que sont la maladie veineuse thrombo-embolique, les cardiopathies emboligènes (dont avant
tout la fibrillation auriculaire [Van Walraven et al. JAMA. 2002 ; 288 : 24441-2448]) et l’infarctus du myocarde [Smith P et al. N Engl J Med.
1990 ; 323 : 147-152] . Malheureusement ce bénéfice prouvé est atténué par le risque hémorragique, dont les conséquences morbides sont dramatiques
et dont la mortalité ne doit pas être méconnue par le prescripteur. Ainsi, l’incidence de ce risque iatrogène estimé entre 2 et 8 % conduit
à la première cause d’hospitalisation par iatrogénie et est responsable du décès du malade dans 0,6 % des cas [Les médicaments antivitamine
K. Dosssier AVK, AFSSAP, janvier 2001], décès compliquant une fois sur deux un saignement intra-crânien [Sjoblom et al.Stroke. 2001 ; 32 :
2567-74]. Enfin, les complications hémorragiques des AVK intéressent particulièrement les urgences du fait de la survenue aiguë (voire sur-aiguë)
de ces accidents, mettant ainsi le médecin urgentiste pré-hospitalier ou intra-hospitalier devant ses responsabilités : vitamine K ou PPSB ?
La réponse à cette question a été apportée « avec insistance » par l’Afssaps [AFSSAPS. 2003. www.afssaps.sante.fr]. La lettre de l’agence distinguant
fort logiquement les accidents de surdosage sans saignement des accidents hémorragiques sous AVK, lettre qui nous a fait établir au
sein de notre service une fiche de recommandations de prescriptions de vitamine K et/ou de PPSB [cf en annexe].

Ainsi dans le cas de figure d’un surdosage en AVK non compliqué d’un saignement, l’attitude thérapeutique sera de réduire l’intensité du traitement
AVK et le cas échéant d’administrer de faibles doses de vitamine K. Le rôle du médecin urgentiste consistera dans ce cas : 1) à graduer sa
décision selon le niveau de l’INR inférieur à 5 ; compris entre 5 et 9 ; ou supérieur à 9 ; 2) à programmer la réalisation d’un contrôle de l’INR
dans les 48 heures qui suivent l’adaptation posologique et 3) à rédiger un courrier à l’encontre du médecin traitant du patient mentionnant l’INR
mesuré en urgence, la modification thérapeutique apportée et le jour prévu du prochain contrôle.

Cette situation sans saignement doit être considérée à part si une intervention chirurgicale s’avère nécessaire en urgence immédiate ou différée
d’au moins 6 heures, quelque soit le niveau de l’INR. Le premier cas de figure imposera l’administration de PPSB pour assurer une réversion immédiate
(INR visé < à 1.5) associé à l’administration de vitamine K pour prolonger cette réversion au de là de la 6ème heure qui suit l’administration
des facteurs de coagulation. En cas d’urgence chirurgicale différée de 6 heures, l’administration intra veineuse de 10 mg de vitamine K seule
sera suffisante. L’anesthésiste préviendra le risque anti-thrombotique post-opératoire par l’héparinothérapie de son choix (HNF ou HBPM). Le
risque thrombotique majeur étant alors essentiellement celui d’une thrombose veineuse, contrairement au risque de complications thrombo-emboliques
sur cardiopathie emboligène qui reste significativement inférieur au risque hémorragique post-opératoire sous anticoagulation efficace. En
cas de doute sur un thrombus cardiaque intra-cavitaire, le recours aux examens d’imagerie adaptée dictera l’attitude à adopter.

Le recours à l’administration immédiate de PPSB sera effectif dans les situations d’hémorragie grave ou d’urgence chirurgicale liée au saignement.
Cette administration sur la base de 20 UI/kg sera systématiquement associée à une injection intra veineuse lente de 10 mg de vitamine K.
Chez tout patient sous AVK, la prescription et l’administration devraient être immédiate, sans en attendre le résultat du bilan de coagulation prélevé.
Le retard pris dans l’attente du résultat étant source d’une morbi-mortalité accrue, plus particulièrement dans les situations gravissimes d’hémorragie
intra cérébral engageant systématiquement le pronostic vital du malade.

En conclusion, les urgentistes doivent promouvoir le suivi des recommandations des prescriptions de vitamine K et/ou de PPSB chez les malades
victimes d’un accident hémorragique. Cette attitude réduira inéluctablement les conséquences de ces accidents sur les malades. A nous de faire
connaître ces recommandations et de les diffuser largement en amont et en aval des urgences pour faire « fondre » le chiffre de prise en charge
inadaptée évaluée à près de 70 % des malades victimes d’une iatrogénie prévisible

AVK ET PRESCRIPTION DE PPSB

(Kaskadil®, UI Facteur IX)
Attention : médicament dérivé sanguin soumis à une traçabilité

1- Hémorragie grave ou Urgence chirurgicale

• Prélèvement 1er bilan de coagulation BC (Préciser « Patient sous AVK » et « BC n°1 »)
• Kaskadil® = 20 UI/Kg IVL sur 5 min sans attendre le résultat du BC1 (bien rincer la tubulure)
• Contrôle du BC (Préciser « BC n°2 ») 10 min après la fin de la perfusion de Kaskadil® et selon résultat du BC2 : nouvelle prescription de
Kaskadil®
• Contrôle du BC (Préciser « BC n°3 ») 10 min après la fin de la 2ème perfusion de Kaskadil® s’il y a lieu
• Vitamine K selon les recommandations de l’AFSSAPS (Saignement majeur ou INR très élevé : Hospitalisation, PPSB, Vit K 10 mg IVL à renouveler
à H6 si nécessaire selon l’urgence)

2- Hémorragie non grave ou INR élevé

• Prélèvement 1er bilan de coagulation (Préciser « Patient sous AVK » et « BC n°1 »)
• Selon résultat de l’INR : Vitamine K per os ou IVL selon les recommandations de l ’AFSSAPS*
- INR entre 5 et 9, pas de saignement ou minime : Arrêter AVK, Vit K per os (1-2 mg), INR quotidien, reprendre AVK à plus faible dose lorsque
INR en zone thérapeutique
- INR >9, pas de saignement, bonne compréhension des consignes : Vit K per os (3-5 mg) ou IVL (1-1.5 mg), INR à H6, renouveler Vit K si INR
insuffisamment diminué, reprendre AVK à plus faible dose lorsque INR en zone thérapeutique
- INR >9, hémorragie même minime ou doute sur la capacité à suivre les consignes : Idem + Hospitalisation

3- Conduite thérapeutique en situation préopératoire

- Prélèvement 1er bilan de coagulation (Préciser « Patient sous AVK » et « BC n°1 »)
- Selon délai du geste opératoire et résultat de l’INR : Vit K ± Kaskadil ®

Vit K2 < INR ≤ 3Kaskadil® = 10 UI/Kg IVL sur 5 min
(Ex : Vit K 10 mg IVL si délai opératoire >6h avec contrôle TP/INR à H+6)3 < INR ≤ 5Kaskadil® = 20 UI/Kg IVL sur 5 min
INR > 5Kaskadil® = 30 UI/Kg IVL sur 5 min

Le traitement anticoagulant prescrit au décours sera discuté au cas par cas