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Gestions des fins de vie dans les structures d'urgence : le point de (...) Gestions des fins de vie dans les structures d’urgence : le point de vue des médecins et des soignants

P. NEHL, Mme F. BENKAMLA, Mme J. COXE, Mr P. RICHARD - Marseille

1. De l’impératif moral à l’acharnement thérapeutique.

Le but du médecin est de maintenir le patient en vie : sa formation et le
serment d’Hippocrate le lui ont enseigné.
Il doit cependant avoir une démarche éthique qui est un compromis qui
concilie, en fonction des données de la science, les intérêts du patient, de ses
proches, du médecin, des soignants et de la société.

2. Le cadre législatif.

Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de
vie et ses décrets d’application du 6 février 2006.
Article L. 1110-5 : les actes d’investigation et ou de soins ne doivent pas être
poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles,
disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la
vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le
médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en
dispensant les soins visés à l’article L.1110-10.
Les soins cités par cet article visent à soulager la douleur, à apaiser la
souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et
à soutenir son entourage.
Si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne, en
phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelqu’en soit
la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet
secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade, la personne de
confiance désignée par le malade, la famille ou à défaut un des proches. La
procédure suivie est inscrite dans le dossier médical.

Article L. 1111-4 : relatif à l’information des patients.
Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou
l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être
réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de
déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à
l’article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas
échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La
décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le
dossier médical.

Code de la santé publique.
Article R. 4127-37 (Décret n°2006-120 du 6 février 2006 art. 1 Journal Officiel
du 7 février 2006).

La procédure collégiale.
La décision est prise par le médecin en charge du patient, après consultation
avec l’équipe de soins si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un
médecin, appelé en qualité de consultant. L’avis motivé d’un deuxième
consultant est demandé par ces médecins si l’un deux l’estime utile.

Article R. 4127-38 (Décret n°95-1000 du 6 septembre1995 art.38 Journal
Officiel du 8 septembre 1995).
Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments,
assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin,
sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage.
Il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort.

3. Cas particulier des services d’urgences.

Les services d’urgences reçoivent des patients souffrant de pathologies
suraiguës, de survenue brutale et d’évolution irréversible malgré un traitement
maximal.
- Exemple : un patient souffrant d’un accident vasculaire cérébral
hémorragique avec engagement.
Mais les services d’urgences sont amenés à recevoir aussi des patients dits
« en fin de vie » c’est à dire dont le pronostic vital, engagé à court terme est
connu du patient et de sa famille.
- Exemple : Détresse respiratoire chez un patient souffrant d’un
cancer du poumon en stade terminal.
Les urgentistes disposent de peu de temps pour prendre des décisions très
lourdes de conséquences.

Il apparaît souvent plus facile à l’urgentiste d’agir en prolongeant la vie devant
une détresse aiguë avant de se poser la question du bien-fondé éthique de
ses gestes soit parce qu’il n’a pas l’expérience requise soit parce qu’il ne voit
pas la question éthique sous-jacente.

Lorsque nous prenons la décision de limiter les soins, la démarche éthique
nous impose de nous assurer que le patient ne retirera aucun bénéfice du
traitement. Cette absence de bénéfice peut revêtir plusieurs aspects :
dépendance définitive à une technique de suppléance vitale (respirateur),
qualité de vie espérée mettant en péril la dignité du patient et contraire à sa
volonté, prolongement d’une agonie.

Dans d’autres cas l’urgentiste est amené à prolonger la vie d’un patient même
si le pronostic lui paraît sombre parce qu’il ne dispose pas de tous les
éléments sur les antécédents de ce dernier ou parce que la personne de
confiance désignée par le patient (ou la famille) n’est pas présente et n’a pas
exprimé sa volonté.

4. Les UHCD : unités d’hospitalisation de courte durée

Les UHCD sont souvent le lieu qui semble le plus approprié aux médecins
pour accueillir un patient qui décèdera dans les heures suivantes. Cet état de
fait est parfois sujet à discussion, donnant à penser que les services
spécialisés qui avaient suivi le patient jusqu’à ce jour, n’assument pas leur rôle
d’accompagnement vers la mort.

Lorsque l’UHCD est choisi pour l’environnement calme et le réconfort que peut
apporter une équipe soignante à une famille dont le mourant n’a pas de suivi
spécialisé, les urgentistes sont favorables en règle générale à cette option.
Nous avons constaté, en effet, que les familles préféraient se placer dans
cette continuité de prise en charge : Accueil des urgences-UHCD.

5. Rôle de l’équipe soignante.

Elle fait partie intégrante de la prise en charge de ces patients. Son avis
devrait être pris en compte lors de la prise de décision de limitation des soins.
L’équipe soignante va jouer un rôle majeur dans l’accompagnement du patient
et de son entourage : elle doit avoir intégré la décision en tant que sienne afin
d’expliquer, si cela s’avère nécessaire, la situation à la famille.
La confrontation à la mort n’est pas chose facile et notamment pour les
membres les plus jeunes d’une équipe soignante : la formation est essentielle
autant dans le « savoir être » que dans le « savoir faire ».
Dans une telle confrontation, il semble essentiel que médecin et personnel
soignant se projettent dans la situation du patient mais aussi dans celle de sa
famille qui peuvent parfois différer.

6. En Conclusion.

Beaucoup de progrès sont encore nécessaires dans la prise en charge des
patients en fin de vie et de leur entourage.
L’évaluation du ressenti des équipes soignantes, des médecins et des familles
est le point de départ indispensable à la mise en place des objectifs de
formation. Cette formation semble primordiale dans les services d’urgences à
l’heure où ceux-ci sont amenés à accueillir de plus en plus de patients en fin
de vie de part le vieillissement de la population et du défaut de prise en charge
de ces patients par les services spécifiques.