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Plaies superficielles aux urgences Plaies superficielles aux urgences

F. CARPENTIER*, G. POTEL

* Chef de Service
Sce des Urgences
Hôpital A. Michallon
38043 Grenoble cedex 9

Ce document est issu des recommandations de la conférence de consensus ayant eu lieu à Clermont-
Ferrand en décembre 2005 et ayant pour thème : " Prise en charge des plaies aux urgences ", le président
du Jury étant le Professeur Gilles Potel. (recommandations disponibles sur le site de la SFMU.

Une plaie se définit comme une effraction de la barrière cutanée par un agent vulnérant, survenant après
coupure, écrasement ou abrasion.
Les plaies représentent environ 13% des admissions dans les services des urgences, et sont donc un motif
de recours aux soins très fréquents. Ces plaies intéressent principalement la tête, le membre supérieur, et le
membre inférieur.
Ne seront pas traitées dans ce document les plaies profondes, les plaies chroniques, les brûlures.

La prise en charge d’une plaie superficielle a pour but de favoriser la cicatrisation et d’en limiter les conséquences
esthétiques. La prise en charge initiale des plaies fait partie des compétences requises pour l’exercice
de la médecine d’urgence. Le traitement initial doit être optimal et suppose donc que l’urgentiste maîtrise
l’étape diagnostique, les techniques anesthésiques et de sutures utilisables et la nécessité de faire appel
aux spécialistes chaque fois que l’exigent la profondeur de la plaie, le mécanisme de la plaie, la localisation
de la plaie, le terrain sur lequel survient cette plaie, les signes cliniques associés.

Accueil du patient

Au niveau de l’accueil, l’infirmier organisateur de l’accueil (IOA) doit connaître les éléments de gravité
(immédiate ou potentielle) engageant le pronostic vital ou fonctionnel permettant de déterminer le délai
d’attente et l’orientation du blessé :

1) les patients présentant une défaillance viscérale (choc, détresse respiratoire, troubles de la conscience)
devront être orientés en salle d’accueil d’urgences vitale (SAUV) ;

2) l’existence d’un des signes suivants doit orienter le patient vers une prise en charge immédiate :
- plaie pénétrante par arme blanche ou par arme à feu
- douleur intense (EVA > 6)
- plaie siégeant au niveau de l’abdomen, du cou, du thorax, de la racine d’un membre
- membre douloureux en aval d’une plaie ou l’existence d’un membre froid ;

3) l’interrogatoire permet de préciser le mécanisme et l’heure du traumatisme, les antécédents, le traitement
en cours, le statut vaccinal et les produits déjà appliqués sur la plaie ;

4) des soins immédiats peuvent être administrés : administration d’antalgiques, lavage de la plaie et pansement
sommaire.

Matériel et locaux

La suture doit être réalisée dans des locaux, dédiés ou non, dont les caractéristiques sont les suivantes :
- source d’éclairage mobile et orientable ;
- locaux adaptés à l’usage du mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote (MEOPA) ;
- brancard, chariot de soins, plans de travail nettoyés et désinfectés avec évacuation du linge sale, des
déchets et du matériel après chaque utilisation.

Le matériel d’exploration et de suture comprend un plateau stérile standard et du matériel complémentaire
(nécessité de procédures écrites). Les instruments utilisés doivent être de bonne qualité et permettre de
réaliser des gestes de précision. Il faut disposer de fils (aiguilles droites à éviter) de colles, de sutures adhésives
et d’agrafes.

Pour suturer, l’intervenant doit :
- avoir effectué un lavage des mains en sachant que la friction alcoolique sur mains non souillées et
sèches est la méthode de référence en matière d’hygiène des mains ;
- porter des gants stériles, une surblouse, des lunettes de protection (quel que soit le statut infectieux du
patient), un masque et une coiffe chirurgicaux.

Risque infectieux

En ce qui concerne le risque infectieux, il faut rappeler que ce risque augmente avec le délai de prise en
charge et que certaines règles doivent être appliquées :
- le lavage au sérum physiologique de la plaie est un temps fondamental ;
- le brossage pour les plaies souillées est réalisé sous anesthésie ;
- l’antisepsie de la zone lésée repose sur l’utilisation de la polyvidone iodée ou de l’hypochlorite de
sodium, éventuellement de la chlorhexidine ;
- l’antibioprophylaxie dans le traitement des plaies n’est pas de mise, un traitement antibiotique "
préemptif " peut-être indiqué dans (tableau I) :

  • les plaies fortement contaminées
  • la contamination tellurique ou par excrétats
  • les fractures ouvertes, l’exposition articulaire ou tendineuse
  • les plaies par morsure ;

- la prévention du risque tétanique nécessite une parfaite évaluation car la couverture vaccinale de la
population est insuffisante ;
- en cas de morsure animale le risque rabique est important à évaluer.

Analgésie

Une plaie est rarement douloureuse, mais l’analgésie, après évaluation neurologique, est indiquée pour
réaliser le lavage, le brossage et l’exploration de la plaie afin d’en établir le bilan lésionnel et la réalisation
de la suture. L’analgésie repose sur quelques techniques simples, efficaces et peu risquées dans le cadre de
protocoles écrits d’AL et d’ALR selon les recommandations de la conférence d’experts de 2002 (SFAR).

Suture

Devant une plaie récente, non contuse, non souillée, en l’absence de lésions d’éléments nobles ou d’exploration
incomplète pour lesquelles le chirurgien doit être appelé, la plaie peut être prise en charge aux
urgences. Plusieurs techniques s’offrent à l’urgentiste (tableau II).
Devant une plaie contuse, souillée ou ancienne la prise en charge initiale est identique mais la suture n’est
envisagée qu’après parage. Seul le parage cutané n’entraînant pas de perte de substance est du ressort de
l’urgentiste, en dehors de cette situation l’urgentiste doit faire appel aux chirurgiens.
Certaines plaies ne sont pas à suturer :
- petites pertes de substance cutanée sans atteinte ou mise à nu d’éléments nobles,
- plaies par morsure sans préjudice esthétique et sans complication,
- plaies souillées à haut risque infectieux font l’objet d’une cicatrisation dirigée ou d’une suture différée.

Localisation de la plaie

Au niveau de la face, les plaies courantes relèvent de la compétence de l’urgentiste :
- les plaies de la face dermo-épidermiques de taille réduite (inférieures à 4-5 cm à titre indicatif)
- les plaies de l’arcade sourcilière
- les plaies du cuir chevelu non extensives
- les plaies cutanées ou muqueuses simples des lèvres n’entamant pas le muscle orbiculaire
- une plaie transfixiante de lèvre peut être prise en charge par un urgentiste expérimenté
- les plaies de bord de langue et de la cavité buccale de faible étendue
- les plaies linguales punctiformes peuvent ne pas être suturées de même que les plaies du frein
de lèvre ou de langue.
En dehors de ces situations, la plaie nécessite obligatoirement un avis ou une prise en charge chirurgicaux.

Au niveau des ceintures et des membres, les plaies en regard d’un axe vasculo-nerveux mettent en jeu le
pronostic vital, de même une plaie axillaire peut aussi concerner le thorax. L’avis chirurgical est toujours
requis dans ces cas.

Au niveau de la main, une plaie d’apparence banale, même punctiforme, peut être associée à des lésions
profondes touchant des structures nobles dont la prise en charge doit être spécialisée. Toute plaie de la main
et des doigts doit être explorée et ce avant toute anesthésie à la recherche d’une anomalie de mobilité active,
de sensibilité, de coloration car toute suspicion de lésion vasculo-nerveuse, de plaie tendineuse ou de
plaie articulaire impose l’exploration au bloc opératoire. Une radiographie sera nécessaire avant une suture
en cas de traumatisme pénétrant ou appuyé. Il n’y a que si l’exploration permet d’affirmer avec certitude
l’absence de lésion des éléments nobles que l’urgentiste est autorisé à poursuivre la prise en charge.

Au niveau du thorax, de l’abdomen, du périnée ou des organes génitaux externes l’ATLS (Advanced
Trauma Life Support) doit guider la prise en charge afin d’éliminer une urgence vitale. En dehors des plaies
simples des organes génitaux externes pouvant être prises en charge par l’urgentiste, un recours au chirurgien
est indispensable pour ces localisations.

Type de plaies

Les plaies contuses et souillées : l’infection représente ici un risque majeur. Leur traitement repose avant
tout sur le lavage, le parage et le débridement et le recours au chirurgien est fréquent.
Les plaies contuses résultent d’un traumatisme appuyé. La vitalité cutanée est difficile à évaluer en urgence.
Il est important de rechercher les lésions profondes associées : hématome, fracture, lésions musculaires
par écrasement.
La plaie est souillée par la présence de corps étrangers, soupçonnés par l’anamnèse et recherchés le cas
échéant par l’imagerie (échographie, radiographie). Le traitement repose sur le lavage et le parage avec
ablation des corps étrangers et excision des tissus contaminés et dévascularisés. La plupart des corps étrangers
peuvent être détectés et retirés.

La quasi totalité des plaies par arme à feu justifie le recours au chirurgien.

Les morsures sont des plaies à la fois contuses et fortement souillées. Elles sont en général responsables
d’une inoculation polymicrobienne. La plupart des plaies par morsure peuvent être soignées aux urgences.
Le traitement repose avant tout sur un lavage soigneux par irrigation sous pression et un parage drastique.
La suture est contre-indiquée pour les plaies profondes ou examinées plus de 24 heures après la morsure,
les plaies cliniquement infectées et les plaies de la main. Les plaies de la face doivent être suturées, ou au
moins rapprochées par des points séparés espacés, pour des raisons esthétiques. Un contrôle clinique de la
majorité des morsures est indispensable à la 24ème heure. L’antibiothérapie " préemptive " , face à une morsure,
n’est indiquée que dans les cas suivants :
- terrain à risque (diabète, splénectomie, cirrhose, …)
- morsures à haut risque septique (plaies profondes, délabrées)
- lésion articulaire et/ou osseuse
- parage non satisfaisant (plaie punctiforme),
- morsures de chat
- morsures pénétrantes humaines
- morsures de la main
- morsures suturées de la face.

Sortie des urgences

Le suivi d’une plaie superficielle doit être assuré par le médecin généraliste et l’infirmière libérale, avec la
transmission du dossier médical de sortie comportant :
- compte-rendu médical et photos éventuelles
- conseils de surveillance
- ordonnance (antalgiques et soins locaux)
- prescription infirmière
- certificat descriptif initial systématique
- le cas échéant, certificat d’arrêt-maladie ou certificat d’accident du travail ou dispenses.

Une consultation de contrôle s’impose à 24 heures pour les morsures et entre 48 et 72 heures pour les
plaies à haut risque infectieux.

La périodicité des pansements dépend de l’état initial de la plaie et de son évolution. Un pansement en
zone de frottement et une protection solaire sont recommandés et le visage bénéficie d’une application de
vaseline biquotidienne dès la suture après nettoyage.

La date de l’ablation des fils doit être précisée, elle est fonction de la localisation et de l’âge du patient.

Conclusions

La prise en charge d’une plaie superficielle par l’urgentiste nécessite une formation spécifique théorique
mais surtout pratique par leur participation aux ateliers de formation proposés sur le plan national, mais
également au niveau des collèges régionaux. De même, l’urgentiste doit apprendre et maîtriser certaines
techniques d’anesthésie loco-régionale à travers des formations spécifiques. Cette formation à la prise en
charge des plaies fait l’objet d’objectifs précis d’acquisition de connaissances définies dans le référentiel des
compétences et le DESC de Médecine d’Urgence doit garantir cette formation.